Prašymas tapti pacientu

Prašau mane įrašyti į Žvėryno klinikos aptarnaujamų asmenų sąrašus, pas gydytoją:

Noriu, kad gydytoją man paskirtų Žvėryno klinikos administracija.Violeta ČalnerytėRolandas TamkusJanina AbramavičienėLoreta Graževičiūtė

Sutinku, kad siekiant užtikrinti asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, klinikinių tyrimų atlikimą bei viešąją tvarką, Žvėryno klinika gautų ir tvarkytų šiuos mano asmens duomenis: vardas, pavardė, asmens kodas, gyvenamoji vieta, kontaktiniai duomenys, duomenys apie sveikatą ir asmens vaizdą.